مؤسسة درب السما
plaquettesشبكة المتبرعين بالدم و ال
لمصابي السرطان
Nom:
اسم العائلة
Prénom:
الاسم
Date de naissance:
تاريخ الولادة
GROUPE SANGUIN
فئة الدم
Déjà donneur de sang?
هل تبرعت بالدم
Yes
No
هل تبرعت بالدم؟
Déjà donneur de plaquettes?
Plaquettesهل تبرعت بال
Yes
No
؟Plaquettesهل تبرعت بال
Adresse d'hiver:
العنوان الشتوي
TELEPHONE D'HIVER
رقم الهاتف الشتوي
Adresse d'été:
العنوان الصيفي
TELEPHONE D'ETE
رقم الهاتف الصيفي
Adresse de travail:
عنوان العمل
TELEPHONE DE TRAVAIL
رقم هاتف العمل
Cellulaire:
رقم هاتف الخليوي
E-mail:
البريد الالكتروني